编号：

现 场 笔 录       

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当事人：

检查机关：

检查时间：        年     月     日      时     分至     时     分

检查地点：

卫生监督员示证检查，执法证件号码：             、             。

检查记录：

   当事人签名：　　　　　        卫生监督员签名                      

            年   月   日　　　　　　    　　　   年　　月　　日                                                   

中华人民共和国卫生部制定