物 品 清 单

（               号            文书附件）

以上物品品种、数量经核对无误。

当事人签字：                             承办人签字：

年   月   日                               年   月   日

备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定