卫生行政控制决定书

                                                   　 文号

                 ：        

鉴于                                                                      

                                                                         原因，根据                                                                        

                                                                      的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

本机关将于       日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收：                            卫生行政机关名称并盖章

 　　　　  年    月    日                   年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。