产品样品确认告知书

                                                文号：                                                                                                            

                       ：

本机关依法于     年     月     日在                               

采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为                      

                     ，    年    月    日生产的批号为                 ，规格为            ，标识为            的                    样品。根据

                   的规定，你单位可在收到本告知书     日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：

联 系 人：

联系电话：

办公时间：

卫生行政机关名称并盖章    

年    月    日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

                                                        中华人民共和国卫生部制定