编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间          年       月     日     时

采样目的：

采样设备或仪器名称：

采集样品名称：

采集样品编号:

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名：      采样人签名　　　　　　　      卫生行政机关名称并盖章

年   月   日   　　　　　 　　               年　　月　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。