编号：

 产品样品采样记录       

被采样人：                             采样地址：                                        采样方法：

采样时间          年       月     日      时             采样目的：                          

被采样人签名：   　　　      　　      采样人签名　　　　　　　　　　　　　　　            卫生行政机关名称并盖章                                                                                                                                

年   月 　 日             　　　　                     　　　      　　         年　　　月　　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中华人民共和国卫生部制定