抽样取证凭证

当 事 人：                          　   　                 

抽样时间：                    　　　　　　　　　　　　　　　

抽样地点：           　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

因你（单位）涉嫌     　　　　　　　　　               ，本机关依法对你（单位）下列物品抽样取证。

执法人员：                     执法证件号：                 

执法机关（印章）

                                 年   月   日

当事人签名或盖章：            （见证人签名或盖章：        ）