询问笔录

询问时间：      年    月    日     时     分至     时     分

询问地点：                                                 

询问机关：                                                  

询问人：                       执法证件号：                 

记录人：                                                    

被询问人：姓名        　　   性别    　　  年龄    　　　　

          身份证号      　　　   联系电话     　　　     　

　　　　　工作单位                  　     职务   　　 　 

          住址      　　　　　　　　　　　　           　 

问：我们是                       　 执法人员（出示执法证件），现依法向你进行询问调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查，作伪证要承担法律责任，你听清楚了吗？

答：                                                  　　　

问：                                                        

答：                                                     　

被询问人签名或盖章：

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笔 录 纸

被询问人签名或盖章：

执法人员签名或盖章：                        

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