案件来源

受案时间

案　　由

当事人

个人

姓名

电话

性别

年龄

身份证号

住址

单位

名称

法定代表人（负责人）

地址

电话

简要

案情

　　　　　　　    　受案人签名：

　　　　　年　　月　　日

执法

机构

意见

　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　年　　月　　日

法制

机构

意见

签名：

年　　月　　日

执法

机关

意见

　　　　　　　　　　　　　签名：

　　　　　年　　月　　日

备   注