当

事

人

个人

姓名

电话

性别

年龄

身份证号

住址

单位

名称

法定代表人（负责人）

地址

电话

违法事实

处罚依据及

内容

告知事项

1.当事人应当对违法行为立即或在       日内予以纠正；

2.当事人必须在收到处罚决定书之日起15日内持本决定书到　　  　　

　　　　　　　　　　缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3％加处罚款；

3.对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向

   　　　　　　　　　人民政府或 　　　　　　  　　　　申请行政复议；或者三个月内向  　　　　　　　　  人民法院提起行政诉讼。

执法人员基本情况

姓    名

执法机关

（印章）

 年   月  日

执法证件号

当事人签收

是否当场执行