当事人基本情况

被处罚单位

法定代表人

职务

被处罚人

出生年月

性别

地址或住址

联系电话

邮编

案由

立案时间

处罚决定送达时间

处

理

结

果

承办人（签名）             、              

          年   月   日

执行

情况

承办人（签名）：             、                     

年   月   日

审

批

意

见

负责人（签名）：

                                        年   月   日