当

事

人

当

事

人

个

人

姓名

性别

出生年月

住址

联系电话

单

位

名称

法定代表人

地址

联系电话

案件名称

立案时间

主要违法       事实及处理意见、理由和依据

核审情况

承办机构意见

年  月  日

负责人审

批意

见

                              审批人（签名）：

                                      年    月   日