当

事

人

个人

姓名

性别

出生年月

住址

联系电话

单位

名称

法定代表人

地址

联系电话

案件名称

立案时间

案

件

调

查

经

过

调查

结论

及处

理意

见

核

审

意

见

（注：需给予行政处罚时，才由核审机构核审）

核审机构负责人签名：

年    月    日

审

批

意

见

负责人签名：

年    月    日