省（市、县、区）商务行政处罚
抽 样 取 证 记 录
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抽样时间 |
年 月 日 |
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抽样地点 |
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抽 样 人 |
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当 事 人 |
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抽样物品数量（见附件） |
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抽样情况： |
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样品加封情况： |
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备 注 |
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当事人签名： 抽样人签名：
附件
抽样取证物品清单
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序号 |
证据物品名称 |
规格及批号 |
数量 |
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上述物品经核实无误。
当事人签名：
执法人员签名：
执法人员签名：
年 月 日
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