省（市、县、区）商务行政处罚

询  问  笔  录

询问时间    年  月  日  时  分至  月  日  时  分   第    次询问

询问地点                                                              

被询问人姓名         性别     年龄      身份证号                     

工作单位                                              职务           

住址                                                  电话           

询问（调查）人              执法证件号       记录人             

在场人                  单位及职务                                

我们是          （机关）的执法人员         、         ，证件号码为       、      ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就              的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？

询问记录：                                                        

询问人（签名）：                    

记录人（签名）：             

被询问人（签名）：                                   

年  月  日

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