项目名称

项目地址

项目性质

新建□   改建□   扩建□  技术改造□  技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

职业病危害预评价报告审核

报告编制单位

审核机关

审核时间

审核批准文号

申报材料：

□    1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函                  （2份）

□               2. 建设项目立项审批文件（复印件）                            （2份）

□               3. 建设项目职业病防护设施设计专篇                            （2份）

□               4. 建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见  （2份）

□    5. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）        （2份）

□    6. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）              （2份）

   □    7. 其他相关材料                                              （2份）                                                     

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：                           （单位公章）

年    月    日