（行政复议机关全称）

行政复议申请笔录



申请人:（姓名） 性别: 出生年月:

住 所: （联系地址）

邮政编码: 联系电话:

委托代理人:（姓名） 联系电话:

被申请人:（名称）

行政复议请求: （申请人的口述内容）

。

事实与理由: （申请人的口述内容）







以上记录经本人核对，与口述一致。



　　　　　　　　　　　　申请人：（签名、捺指印或者盖章）

　　　　　　　　　　　　代理人：（签名或者盖章）

　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

记录人：（签名或者盖章）