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  • 行政复议申请笔录

    (2012-5-30 9:23:11)

    (行政复议机关全称)

    行政复议申请笔录



    申请人:(姓名) 性别: 出生年月:

    住 所: (联系地址)

    邮政编码: 联系电话:

    委托代理人:(姓名) 联系电话:

    被申请人:(名称)

    行政复议请求: (申请人的口述内容)



    事实与理由: (申请人的口述内容)







    以上记录经本人核对,与口述一致。



                申请人:(签名、捺指印或者盖章)

                代理人:(签名或者盖章)

                  年 月 日

    记录人:(签名或者盖章)


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