┏━━━━━━━━━━━━━━━┓. ┏━━━━━━━━━━━━━━━┓. ┏━━━━━━━━━━━━━━━┓. ┏━━━━━━━━━━━━━━━┓

　　┃　　罪犯暂予监外执行　　　　　┃. ┃　　罪犯暂予监外执行　　　　　┃. ┃　　罪犯暂予监外执行　　　　　┃. ┃　　罪犯暂予监外执行　　　　　┃

　　┃期间不计入执行刑期决定书　　　┃. ┃期间不计入执行刑期决定书　　　┃. ┃期间不计入执行刑期决定书　　　┃. ┃期间不计入执行刑期决定书　　　┃

　　┃　　（副本）　　　　　　　　　┃. ┃　　（　　）字第　　号　　　　┃. ┃　　（　　）字第　　号　　　　┃. ┃　　（　　）字第　　号　　　　┃

　　┃　　（　　）字第　　号　　　　┃. ┃ ________________：　　　　　 ┃. ┃ ________________：　　　　　 ┃. ┃ ________________：　　　　　 ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　你狱　（所）　罪犯____，　┃. ┃　　你狱　（所）　罪犯____，　┃. ┃　　你狱　（所）　罪犯____，　┃

　　┃_________________：　　　　　 ┃. ┃男（女），出生日期__年__月__　┃. ┃男（女），出生日期__年__月__　┃. ┃男（女），出生日期__年__月__　┃

　　┃　　你狱（所）罪犯_____，　　 ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃男（女），出生日期__年__月__　┃. ┃日，__族，家住____省（市、　　┃. ┃日，__族，家住____省（市、　　┃. ┃日，__族，家住____省（市、　　┃

　　┃日，__族，家住____省（市、　　┃[ ┃区）____市（县），____　　　　┃[ ┃区）____市（县），____　　　　┃[ ┃区）____市（县），____　　　　┃

　　┃区）____市（县），　　　　　　┃　┃罪。原判刑期____，至____年__　┃　┃罪。原判刑期____，至____年__　┃　┃罪。原判刑期____，至____年__　┃

　　┃____罪，原判刑期____，至　　　┃　┃月__日刑满，困在暂予监外执行　┃　┃月__日刑满，困在暂予监外执行　┃　┃月__日刑满，困在暂予监外执行　┃

　　┃____年__月__日刑满，因在暂予　┃　┃期间，未经当地公安机关批准，　┃　┃期间，未经当地公安机关批准，　┃　┃期间，未经当地公安机关批准，　┃

　　┃监外执行期间，未经当地公安　　┃ ]┃擅自外出（或采取非法手段骗取　┃ ]┃擅自外出（或采取非法手段骗取　┃ ]┃擅自外出（或采取非法手段骗取　┃

　　┃机关批准，擅自外出（或采取　　┃　┃暂予监外执行），　根据　　　　┃　┃暂予监外执行），　根据　　　　┃　┃暂予监外执行），　根据　　　　┃

　　┃非法于段骗取暂予监外执行），　┃　┃____的规定。　经我局研　　　　┃　┃____的规定。　经我局研　　　　┃　┃____的规定。　经我局研　　　　┃

　　┃根据____的规定，　经我　　　　┃字┃究决定，　自____年____月____　┃字┃究决定，　自____年____月____　┃字┃究决定，　自____年____月____　┃

　　┃局研究决定，自____年____月　　┃数┃日至____年____月____日共　　　┃数┃日至____年____月____日共　　　┃数┃日至____年____月____日共　　　┃

　　┃____日至____年____月____日　　┃　┃　　日不计入执行刑期。请你　　┃　┃　　日不计入执行刑期。请你　　┃　┃　　日不计入执行刑期。请你　　┃

　　┃共____日不计入执行刑期。请　　┃　┃狱（所）在罪犯____的执行　　　┃　┃狱（所）在罪犯____的执行　　　┃　┃狱（所）在罪犯____的执行　　　┃

　　┃你狱（所）在罪犯____的执　　　┃号┃通知书和释放证明书上注明扣除　┃号┃通知书和释放证明书上注明扣除　┃号┃通知书和释放证明书上注明扣除　┃

　　┃行通知书和释放证明书上注明　　┃. ┃时间和新的刑期截止日期。　　　┃. ┃时间和新的刑期截止日期。　　　┃. ┃时间和新的刑期截止日期。　　　┃

　　┃扣除时间和新的刑期截止日期。　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　（公章）　　　　　　　　　┃. ┃　　（公章）　　　　　　　　　┃. ┃　　（公章）　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　（公章）　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　年　　月　　日　　　　　　┃. ┃　　年　　月　　日　　　　　　┃. ┃　　年　　月　　日　　　　　　┃

　　┃　　年　　月　　日　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　 注：此决定书一式四份，此分监狱　　　 注：此决定书一式四份，此份发监狱　　注：此决定书一式四份，此份送原判　　注：此决定书一式四份，此份送

　　 管理局留存。　　　　　　　　　　　　 或未成年犯管教所。　　　　　　　　　人民法院。　　　　　　　　　　　　　驻监检察院（室）