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  • 罪犯收监身体检查表

    (2011-1-27 13:00:37)

    罪犯收监身体检查表


      


      单位:                       
      编号:
      

      ┏━━━┳━━━━━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┓
      ┃姓名 ┃         ┃性 ┃    ┃ 出生日期 ┃  年  月  日      ┃
      ┣━━━╋━━━━━┳━━━┻━┳━╋━━━━╋━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃民族 ┃     ┃ 婚否  ┃ ┃家庭住址┃                      ┃
      ┣━━━╋━━━━━┻━━━━━╋━┻━━┳━┻━━━━┳━━━┳━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃罪名 ┃           ┃ 刑种 ┃      ┃刑期 ┃             ┃
      ┣━━━╋━━━━━━━━━┳━┻━┳━━┻━━━━━━┻━┳━┻━┳━━━━━━━━━━━┫
      ┃身高 ┃  公分     ┃体重 ┃  公斤       ┃ 血型┃           ┃
      ┣━━━╋━━━┳━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃ 头 ┃                                     ┃
      ┃   ┃ 部 ┃                                     ┃
      ┃   ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃ 发 ┃                                     ┃
      ┃   ┃ 须 ┃                                     ┃
      ┃ 体 ┃   ┃                                     ┃
      ┃   ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃ 貌 ┃ 脸 ┃                                     ┃
      ┃ 特 ┃ 都 ┃                                     ┃
      ┃ 征 ┃   ┃                                     ┃
      ┃   ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃ 四 ┃                                     ┃
      ┃   ┃ 肢 ┃                                     ┃
      ┃   ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃ 其 ┃                                     ┃
      ┃   ┃ 他 ┃                                     ┃
      ┣━━━╋━━━┻━┳━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━┫
      ┃ 既 ┃病名   ┃肝炎 ┃痢疾 ┃伤寒  ┃肺结核 ┃皮肤病 ┃性病 ┃精神病 ┃其他 ┃
      ┃ 往 ┃     ┃   ┃   ┃    ┃    ┃    ┃   ┃    ┃   ┃
      ┃   ┣━━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━┫
      ┃ 病 ┃患病   ┃   ┃   ┃    ┃    ┃    ┃   ┃    ┃   ┃
      ┃ 史 ┃时间   ┃   ┃   ┃    ┃    ┃    ┃   ┃    ┃   ┃
      ┣━━━╋━━━━━┻━━━╋━━━┻━━━━╋━━━━┻━━━━╋━━━┻━━━━┻━━━┫
      ┃   ┃一般状态     ┃        ┃  血压     ┃  kpa         ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃  内科     ┃                               ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃  外科     ┃                               ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃检  ┃ 五官科     ┃                               ┃
      ┃查  ┃         ┃                               ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃项  ┃ 皮肤科     ┃                               ┃
      ┃目  ┃         ┃                               ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃  妇科     ┃                               ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃  x 线     ┃                               ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃  化验     ┃                               ┃
      ┃   ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃   ┃  其他     ┃                               ┃
      ┣━━━╋━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
      ┃主检 ┃                  ┃  医 ┃                 ┃
      ┃   ┃                  ┃  院 ┃                 ┃
      ┃医师 ┃  签字:             ┃  意 ┃  (公章)            ┃
      ┃意见 ┃  年  月  日         ┃  见 ┃  年  月  日        ┃
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