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　　┃罪犯姓名　　　　　　　　　　┃　┃性别　　　┃　┃年龄　　┃　　　┃罪名　┃　　┃

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　　┃原 判　　　　　　　　　　　 ┃自年　月　日　┃　刑　　期　┃　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃至年　月　日　┃　变　　动　┃　　　　　　　　　　┃

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　　┃　羁押前住址　　　　　　　　┃　　　　　　　┃　暂予监外　┃　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　　　　　　　┃　执行地址　┃　　　　　　　　　　┃

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　　┃　　　　 上次暂予监　　　　 ┃自年　月　日　┃　　延长　　┃　　自　年　月　日　┃

　　┃　　　　 外执行期限　　　　 ┃至年　月　日　┃　　期　限　┃　　至　年　月　日　┃

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　　┃　　　 保证人　　　　　　　 ┃　与罪犯　　　┃保证人　　　┃　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　的关系　　　┃　住址　　　┃　　　　　　　　　　┃

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　　┃延期理由┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃看地所或┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃拘役所意┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃见　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃主管公安┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃机关意见┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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