______________人民法院：

　　你院受理的由____________人民检察院提起公诉的（犯罪嫌疑人姓名）（涉嫌的罪名）一案，__________律师事务所受委托人（姓名及与犯罪嫌疑人的关系）之委托，指派________律师担任犯罪嫌疑人的辩护人。
　　律师在（犯罪嫌疑人姓名及涉嫌罪名）一案中，代理权限为： ______________。

委托人：__________
受委托人：________
律师事务所（章）__
律师 ：___________
_____年____月___日