申请人：_________，女，______岁，______市______厂干部，住本市______路______号。

　　请求事项：……（应详述事实经过，此略。）

　　正是基于以上事实，申请人认为______市______区人民法院作出的罚款决定有误。请求上一级人民法院进行复议，依法变更原决定。

　　此致
______市______区人民法院

申请人：_____________
代书人：_________律师
_____年_____月_____日