委托单位：　　　　　　　　　　 住所地：________________________　　　　　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　 职务：__________________________　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 单位：__________________________　　　　　　　　　　
　　职务：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 单位：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　职务：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　

    现委托上述受委托人在我单位与　　因　　纠纷一案中，作为我方的仲裁代理人。

　　代理　　人的代理权限为：__________________________

　　代理　　人的代理权限为：__________________________

委托单位：_________
___________（盖章）

法定代表人：_______