检　　 委勘[　　]　　号

　　___________________：

　　本院侦查的_______________________一案，需对_____________________进行勘检，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条的规定，现委托__________按下列要求进行勘检，请将结论送交我院。勘检要求：________________________________________________________________________________。

年　 月　 日

　　（院印）