检　　 拘[　　 ]　　号

　　犯罪嫌疑人___________，性别_________，生于________年____月______日，居住在______________，因涉嫌_____________，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百三十二条的规定，本院决定对其刑事拘留，请即执行。

　　此致
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年　 月　日

　　（院印）