检　　　 通立[　　]　　 号

一、发往单位。
二、写明发出《说明不立案理由通知书》的时间与文号，侦查机关回复的时间与文书的文号。
三、写明侦查机关关于不立案理由不能成立的原因和应当立案的事实根据和法律根据。
四、写明通知侦查机关立案的法律依据（刑事诉讼法第八十七条）和要求（于一定期限内立案并将立案决定书副本送达我院）。

年　 月　 日

　　（院印）