______________人民检察院：

　　你院_______年______月_______日以_______________________________________号逮捕决定书决定逮捕的犯罪嫌疑人________________已于________年______月______日，由________________执行逮捕。
特此通知。

年　 月　 日

　　（公章）

第四联执行机关执行后退回附卷。

逮捕决定书制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第六十条第一款、第一百三十二条和《人民检察院刑事诉讼规则》第八十六条、第八十七条、第八十八条的规定制作。为人民检察院在办理案件过程中，决定逮捕犯罪嫌疑人时使用。
二、本文书共四联，第一联统一保存备查，第二联附卷，第三联送达执行机关，第四联执行机关执行后退回附卷。