申诉人：
　　申诉人因_________________一案，不服____________人民检察院于________年_____月_____日所作出的______________字第__________号不起诉决定书，特提出申请。
　　请求事项：___________________________________________________________________
　　事实和理由：_________________________________________________________________
　　_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

　　此致

　　_________人民检察院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　附：
　　1．原__________收抄件一份
　　2．书证_________份(名称)
　　3．物证_________件(名称)
　　4．证人_________位：__________、___________、__________