担保人______________________性别__________出生日期______________________
　　工作单位____________________职业 _______________________________________
　　现住址______________________联系电话____________________________________
　　与被担保人关系__________________________________________________________

    我愿担任违反治安管理行为人（被担保人）_____________________________的担保人，保证履行以下义务：
   （一）保证被担保人：
    1．在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；
    2．不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。
   （二）发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，应当及时向公安机关报告。
    本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。

　　此致

（公安局印）               
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被担保人（签名）：_________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

担保人（签名）：_________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日