公( 　　)取字[　　]第　　号

      违法行为人___________   性别___________  出生日期 ______________________
      　
      国籍/地区___________    证件名称及号码_________________________________

      于　___________年________月________日持_______________________________________________ 签证入境。
   
      因_______________________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于______年______月______日前离境。

（公安机关印章）  
____年____月____日

     违法行为人（签名）：____
　   ______年______月______日

    一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。