发货人

（中文）                 （外文）

收货人

（中文）                 （外文）

货物名称（中/外文）

H. S.编码

产地

数/重量

货物总值

包装种类及数量

运输工具名称号码

贸易方式

货物存放地点

合同号

信用证号

用  途

到货日期

启运地

集装箱规格、数量及号码

合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求

            标记及号码

随附单据（划“√”或补填）

需要证单名称（划“√”或补填）

        检验检疫费

品质证书        重量证书

兽医卫生证书    健康证书

卫生证书        动物卫生证书

植物检疫证书

总金额

（人民币元）

计费人

收费人

检验员郑重声明：

1．本人被授权报检。

2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。

                            签名：        

领取证单

日期

签名