____市公安局

限期戒毒通知书

公（  ）限戒通字[   ]第   号

被限期戒毒人______________ 性别 ______________

出生日期______________________________________

身份证件种类及号码 ___________________________

现住址 _______________________________________

工作单位 _____________________________________

    根据《强制戒毒办法》第二十条规定，现责令吸毒成瘾人员_________________在________ 公安派出所监督、管理下限期戒毒。期限为 ________ （自______年______月______日至______年______月______日止）。

    特此通知。

（公安机关印章）

  ____年___月___日

被限期戒毒人（签名）：____________

____年___月___日

一式四联，一联交本人，一联交家属，一联交常住户口所在地公安派出所，一联附卷。