附件12

出具收养登记证明申请书

收养人                                 与被收养人                                                
于       年   月   日在                           
                             办理                 
（收养登记/解除收养登记）。现因                    
                  ，申请出具收养登记证明。
本人申请内容和所提供的情况完全真实，如有虚假，
愿承担法律责任。

                          申请人                
                                  
年   月   日

收养人情况

姓    名 （男）                            （女）
出生日期  
身份证件号  
国    籍  
民    族  
职    业  
文化程度  
工作单位  
婚姻状况  
住    址  
联系方式 
                   
被收养人情况

姓    名                       （男/女）
出生日期 
身份证件号 
国    籍 
民    族 
职    业 
文化程度 
工作单位 
健康状况 
婚姻状况 
住    址 
身份类别 （填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。）
联系方式 

被收养人的监护人情况（1）

单位名称 
单位地址 
联系电话 
法定代表人姓名 
经办人姓名                            （男/女）
经办人身份证件号 
经办人职务 
单位意见 （填写是否同意委托本单位经办人办理出具证明的意见） 单位公章 单位法定代表人签名：
单位业务主管机关领导签名、盖章                     年     月    日

被收养人的监护人情况（2）

姓    名 （男）                 （女）
出生日期  
身份证件号  
国    籍  
民    族  
职    业  
文化程度  
工作单位  
健康状况  
婚姻状况  
住    址  
监护人与被收养人关系  

出具收养登记证明询问笔录

询问时间：              询问地点：             
询问人：                被询问人：             
记录人：              
询问内容：