中华人民共和国国家工商行政管理局商标评审委员会：

    我厂/________前以第________类________注册商标(证号________)申请续展，经商标局于________年________月________日以第________号通知书驳回。依照《商标法实施细则》的有关规定，现申请复审，请你会予以决定。

    理由如下：

    申请人名称____________________

    申请人地址____________________

    联系人________电话________                                                                   (章戳)

    邮政编码□□□□□□                                                                             年  月  日

    评审费

    代理人名称____________________

    代理人地址____________________                                                            (章戳)