异议申请人名称：

代理组织名称：

被异议商标：

初步审定号：

类别：

    异议申请人章戳(签字)：                                                                    代理组织章戳：

代理人签字：     

注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。

2．国内申请人不需要填写英文。

3．马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母“G”以示区

     分。