质权人名称：

法定代表人：

电话(含地区号)：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

出质人名称：

法定代表人：

电话(含地区号)：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

质押商标注册号：

申请质押原因：

质押担保主债权种类：

质押担保主债权数额：

评估价值：

质押价值：

质押期限 自：

           至：    

    质权人章戳(签字)：                                                                    出质人章戳(签字)：

       代理组织章戳：                                                                           代理组织章戳：

        代理人签字：