商标名称：

商标注册号：

类别：

备案号：

原许可人名称：

原被许可人名称：

原许可使用合同起止日期：

代理组织名称：

申请项目：   

    申请人章戳(签字)：                                                                                  理组织章戳：

 代理人签字：    

注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。

2．变更项目可以是“变更许可人名称”、“变更被许可人名称”。

3．马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。

4．申请项目的证明文件另附。

5．共有商标许可变更，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。