申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

传真(含地区号)：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

补发证明事项：

    申请人章戳(签字)：                                                                           代理组织章戳：

代理人签字：     

注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。

2．收费标准：出具商标证明费100元。

3．补发证明事项一栏内应填写“变更注册人、变更商标其他事项、转让、续展”中的一项。

4．共有商标申请补发证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。