申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

传真(含地区号)：

代理组织名称：

商标申请号/注册号：

类别：

原代理组织名称：    

申请人章戳(签字)：                                                                               代理组织章戳：

代理人签字：     

注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。

2．收费标准：变更费500元。

3．共有商标变更代理人，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。