（）ΧΧ字第ΧΧ号 

　　根据实地调查（或ΧΧΧΧΧΧ提供的ΧΧ证明），兹证明ΧΧΧ，男（或女）Χ年Χ月Χ日出生，至今尚健在。现住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ路ΧΧ号（或ΧΧ） 

　　　　中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处 
　　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日