（）ΧΧ字第ΧΧ号 

　　兹证明购货方ΧΧΧΧ（单位全称）根据ΧΧ年Χ月Χ日与ΧΧΧΧ（单位全称）签订的《ΧΧΧΧ合同》第ΧΧ条的约定，于ΧΧ年Χ月Χ日将该合同购货款ΧΧΧΧ（币种、数额）提交于我处。 

　　　　中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处 
　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日 

　　注：1、此格式适用于购销合同双方当事人在合同中约定用提存方式先行给付货款的提存； 
　　　　2、当事人为自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址。