（）ХХ字第ХХ号 

　　根据ХХ单位证明或经调查，兹证明ХХХ（男或女 ，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ国或香港、澳门）至ХХ年Х月Х日离境（或去香港、澳门）之日，在中国（或在中国内地）居住期间未曾登记结婚。 

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 
　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：本证明适用于当事人已离境。