（）ΧΧ字第ΧΧ号 

　　根据ΧΧ单位证明（或经调查），兹证明ΧΧΧ（男或女，现住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ街ΧΧ号）至ΧΧ年Χ月Χ日（单位出具的证明或公证处查证的时间）未曾登记结婚。ΧΧΧ的父亲是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母亲是ΧΧΧ。 

　　中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）