（）ХХ字第ХХ号 

　　根据ХХ人民法院第ХХ号刑事判决书，兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住台湾省ХХ市ХХ街ХХ号），于ХХ年Х月Х日，被ХХ人民法院以ХХ罪判处ХХХХ。 

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 
　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本证明专用于台湾居民在大陆犯罪的。