（）ХХ字第ХХ号 

　　兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住台湾省ХХ市Х街Х号）于ХХ年Х月（注）以前在中国居住期间未受刑事处分。 

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 
　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：此日期指当事人离开大陆去台湾定居的时间。