法院诉讼文书样式７７ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事调解书 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民再字第××号 
　　原审原告（或原审上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　原审被告（或原审被上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　原审第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件 
用的民事判决书样式相同。） 
　　案由：…… 
　　……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，本院（或××××人民法 
院）于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××号民事判决（或 
调解协议），已经发生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定，决定本 
案由本院提起再审（或进行提审）。（或“××××年××月××日××××人民 
法院指令本院对本案进行再审。”） 
　　……（简要写明当事人的请求和案件的事实）。 
　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议： 
　　……（写明协议的内容）。 
　　……（写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写） 
。 
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件与原本核对无异 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××