法院诉讼文书样式５９ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事调解书 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民终字第××号 
　　上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　被上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改 
判用的民事判决书样式相同。） 
　　案由：…… 
　　上诉人×××不服××××人民法院（××××）×民初字第××号民事判决， 
向本院提起上诉，请求……（写明上诉请求）。 
　　……（写明案件的事实）。 
　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议： 
　　……（写明协议内容）。 
　　……（写明诉讼费用的负担）。 
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件与原本核对无异 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××