赡养协议公证书 
　　兹证明赡养人ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）、ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）就赡养ХХХ的问题于Х年Х月Х日自愿签定了前面的《赡养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。 
　　当事人签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。 
　　　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 
　　　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　　Х年Х月Х日 
注：本格式用于《赡养协议公证细则》第十一条规定的情况。