１．格式　实用新型专利申请书 
────────────────────────┬─────────── 
　　实用新型　　　　　　　　　　　　　　　　　　│⑴ 
⑶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
──┬─────────────────────┤　　　　（实用新型） 
⑷　│姓　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　├─────────── 
　设│或名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
　计├─────────────────────┤⑵ 
　人│地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
──┼─────────────────────┴─────────── 
⑸　│姓名或名称　　　　　　　　　电　话 
　　├───────────────────────────────── 
　　│　　　　　　　　　　　　　　邮　政 
　申│地　址　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□ 
　请│　　　　　　　　　　　　　　编　码 
　人├───────────────────────────────── 
　　│国籍或总部所　　　　　　经常居所或营业所 
　　│在地国家名称　　　　　　所在地国家名称 
　　├───────────────────────────────── 
　　│代表姓名 
──┼───────────────────────────────── 
⑹　│名　称　　　　　　　　　地址 
　专├───────────────────────────────── 
　利│专利局给出的　　　　　　　代理机构所在地区 
　代│　　　　　　□□□□□　　　　　　　　　　□□□□□□ 
　理│代理机构代码　　　　　　　邮　政　编　码 
　机├───────────────────────────────── 
　构│代理人姓名　　　　　　　　登　记　号 
──┴───────────────────────────────── 
⑺ 
　□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出　　□请求费用减缓 
　□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表　　　　　 
──────────────────┬───────────────── 
⑻申请文件清单　　　　　　　　　　　│⑼附加文件清单 
　　１．请求书　　　份　每份　页　　│　□代理人委托书　　□不丧失新颖 
　　２．权利要求书　份　每份　页　项│　　　　　　　　　　　性的证明文件 
　　３．说明书　　　份　每份　页　　│　□要求优先权声明　□ 
　　４．说明书附图　份　每份　页　幅│　 
　　５．说明书摘要　份　每份　页　　│　□优先权证明材料　□ 
　　６．摘要附图　　份　每份　页　幅│　　 
────────────┬─────┴───────┬───────── 
⑽上述以外的设计人　　　│⑾上述以外的申请人　　　　│⑿申请人或代理机构 
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　签章 
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ 
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　年　月　日 
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　　　　　　　　　　　　　　　　２．说明 
　　（１）申请实用新型专利，应当提交实用新型专利请求书、说明书、权利要求 
书、说明书附图、说明书摘要和摘要附图等申请文件。 
　　（２）申请文件一式两份（正副本各一份）。允许使用复印件，但申请人或代 
理机构签章不得复印。 
　　（３）填写本表必须使用中文。外国人名、地名如无统一中文译文明应当注明 
原文。 
　　（４）表中的“□”供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况， 
应在方格内标上“√”号。 
　　（５）本表第⑴⑵两栏由专利局填写。 
　　（６）本表第⑶栏“实用新型名称”应简短明确，体现该实用新型的类别。各 
文件中的实用新型名称应一致。 
　　（７）申请人是单位的，应使用单位全称。申请人是单位又未委托代理人的， 
应在该单位指定一名代表联系人，填在第⑸栏“代表姓名”后面；两个以上单位共 
同申请的，应协商推选出一个单位作为所有申请人的代表，并在该单位指定一名代 
表联系人，分别填在第⑸栏“姓名或名称”及“代表姓名”后面，申请人委托代理 
人的，第⑸栏“代表姓名”不必填写。 
　　（８）有多个设计人、申请人时，在本表第⑴、⑸栏中只填写一个，其余的分 
别填在第⑽、⑾栏中，本表⑿栏应由第⑸或第⑹栏中的申请人或代理机构签字或盖 
章。 
　　（９）本表第⑹栏中代理人登记号指代理人在中国专利局的登记号。未向专利 
局登记的人不具有代理人资格。代理机构指定代理人时不得超过两人。 
　　（１０）通讯地址应详细、准确、符合惯例，以能迅速投递为准。 
　　（１１）本表各栏填写不下时，可另附与本表同样大小和质量相当的白纸续写。 
续写时，应注明续栏编号。 
　　（１２）个人申请专利缴费有困难请求费用减缓的，应在本表第⑺栏中作出标 
记。申请人在请求书中未作出请求费用减缓的标记，申请日后提出费用减缓请求的， 
申请费不予减缓。申请人为两个或两个以上，专利局原则上不批准费用减缓请求。