经济合同纠纷仲裁申请书 
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┃　申　│　名　　称　│　　　　　　│　被　│　名　　称　│　　　　　┃　　 
┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨ 
┃　方　│　地　　址　│　　　　　　│　方　│　地　　址　│　　　　　┃　　　 
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┃　代　│　姓　　名　│　　　　　　│　代　│　姓　　名　│　　　　　┃　　　 
┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨ 
┃　人　│　职　　务　│　　　　　　│　人　│　职　　务　│　　　　　┃　　　 
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┃　合同名称、编号　　│　　　　　　│　　　签订日期　　　│　　　　　┃　　　 
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┃　鉴　证　编　号　　│　　　　　　│　　　鉴证机关　　　│　　　　　┃　　　 
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┃　　是否经过调解　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
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┃纠纷的原因及其经过：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
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┃申诉的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
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┃证据、证人姓名和住址：　　　　　　　　　　　原诉方：　　（盖章）　　┃ 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　┃ 
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┃仲裁机关│　　　　　　　　　　　　│仲裁机关│　　　　　　　　　　　┃ 
┃收到申请│　　　　　　　　　　　　│对受理此│　　　　　（盖章）　　┃ 
┃时间、收│　　　　　　　　　　　　│案的意见│　　　　　　　　　　　┃　 
┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　年　　月　　日　┃ 
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颁布单位：国家工商管理局 
颁布日期：１９８６